Caracterización epidemiológica y clínica de los pacientes menores de 13 años con diagnóstico de leucemias raras: Leucemia promielocítica aguda, Leucemia mieloide crónica y Leucemia mielomonocítica juvenil tratados en el servicio de Hematología del Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera” del 01 de enero de 2007 al 31 de diciembre de 2020 - Protti Meléndez, Tania (2021)
El cáncer en niños, como enfermedad, se considera una enfermedad rara por su incidencia(1). Las leucemias son la malignidad más frecuente en niños, como grupo representan cerca del 31% de los casos de cáncer en niños menores de 15 años(1,2). La leucemia linfoblástica aguda (LLA) corresponde a la leucemia más común en niños, con el 77% de los casos, seguida de la leucemia mieloide aguda (LMA), con el 11% de los casos(1,2). Siendo estos dos subgrupos de leucemias las formas más comunes, esta el subgrupo de las leucemias que se consideran raras(1). Estas en conjunto representan menos del 5% de los casos de leucemias en niños(1). En el grupo de las leucemias raras se contemplan las leucemias crónicas, y la variante de la LMA que corresponde a la leucemia promielocítica aguda (LPA). Las leucemias crónicas contemplan la leucemia mieloide crónica (LMC) y la leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ)(1,3,6,9). Las leucemias raras, en general, son grupos poco estudiados, por su misma condición de enfermedad rara, a nivel de Costa Rica no se cuenta con un estudio previo que analice los pacientes que sufren de estas enfermedades ni que se analice su evolución y sobrevida. En el presente estudio se busca analizar las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con leucemias raras, así como analizar su evolución y sobrevida. Es de suma importancia conocer estos para mejorar el tratamiento y sobrevida de estos pacientes. Pacientes y métodos: Es un estudio retrospectivo descriptivo, basado en registros médicos, en el periodo del 01 de enero 2007 al 31 de diciembre 2020, con la población menor de 13 años con diagnóstico de leucemia promielocítica aguda, leucemia mieloide crónica y leucemia mielomonocítica juvenil tratados en el servicio de Hematología del Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”. Se diseñó una hoja de recolección de datos que incluyó variables cualitativas y cuantitativas. El estudio fue debidamente aprobado por el Comité Ético Científico del Hospital Nacional de Niños con el número de protocolo CEC-HNN-011-2021. El análisis estadístico se realizó con una base de datos de Excel que fue depurada, se trabajaron con medidas de posición (promedio) y de dispersión (rangos), además de visualización descriptiva con gráficos de pastel, barras verticales y horizontales, tanto simples como compuestas. Resultados: Leucemia Promielocítica Aguda (n:19) El promedio de edad de los pacientes que se diagnosticaron con LPA es de 5 años 6 meses, con moda de 1 año 7 meses y un rango de 1 años a 11 años de edad. Por porcentaje con predominancia del sexo masculino, pero no fue estadísticamente significativo. La tasa de incidencia a nivel nacional es de 1.7 casos por 100000 habitantes menores de 14 años. Las provincias con más incidencia son Limón, con 5.06 casos; Guanacaste 4.75 casos; Puntarenas 3.27 casos; y Cartago con 1.77 casos; todas con tasa de casos mayor al promedio nacional. Los síntomas al momento del diagnóstico: fiebre, equimosis, sangrados y dolor óseo son los más frecuentes (77,8%, 72.2%, 44,4% y 33.3% respectivamente). La presentación de visceromegalias al diagnóstico hepatomegalia y esplenomegalia es de 27,8% y 33.3% respectivamente. El hemograma al momento del diagnóstico en promedio es con anemia, leucocitosis con presencia de blastos en sangre periférica y trombocitopenia. Los tiempos de coagulación al diagnóstico, tomando en cuenta la edad promedio de 5 años 6 meses de presentación, se muestra con prolongación del TP, un TTPa normal, fibrinógeno disminuido y dímero D elevado. El 61.1% de los pacientes se catalogaron como riesgo alto, según el protocolo del tratamiento. 27.8% desarrollaron síndrome de diferenciación. Los síntomas de presentación más frecuentes fueron fiebre y síndrome de insuficiencia respiratoria, presentes en el 50% de los pacientes. Todos tratados con dexametasona. Al final de la inducción, 84% lograron remisión por morfología y por citometría de flujo (médula ósea en M1 por morfología y enfermedad mínima residual menor a 0.1%). 1 paciente (7.7%) logró remisión completa. Para el final de la consolidación un tercio de los pacientes negativizó la EMR por biología molecular, y cerca de un cuarto de los pacientes requirió tratamiento de rescate. De los pacientes que fallecieron (27.8%), 80% fue a causa de sangrado al momento del diagnóstico (4/5 pacientes). Ningún paciente ha tenido recidiva de la enfermedad. Con una sobrevida máxima alcanzada de 150 meses de seguimiento desde el diagnóstico. Leucemia Mieloide Crónica (n:6) La edad promedio de presentación al diagnóstico es de 10 años 6 meses, con un rango de edad de 8 años a 13 años y 3 meses. No se observa predominancia de género. La tasa de incidencia nacional es de 0.53 casos por 100000 habitantes menores de 14 años. Las provincias con las tasas de incidencia más alta son Limón, con 2.53 casos; Heredia con 0.89 casos y Puntarenas con 0.82 casos. Hasta un tercio de los pacientes (33.3%) se presenta siendo asintomáticos como un hallazgo incidental. De los que si presentan síntomas los más frecuentes son: pérdida de peso, dolor óseo y fiebre (33.3% cada uno). Como hallazgo al examen físico el 50% de los pacientes presenta esplenomegalia y el 33.3% hepatomegalia. Con respecto al hemograma al momento del diagnóstico en promedio se presenta con anemia leucocitosis blastos en sangre periférica, basofilia y eosinofilia, desviación izquierda en el diferencial del leucograma y trombocitosis. Todos los pacientes iniciaron tratamiento con imatinib. Dos pacientes requirieron aumentar dosis de imatinib por no lograr respuesta molecular adecuada y un paciente requirió cambio de tratamiento a dasatinib por pérdida de respuesta molecular. El uso de hidroxiurea como leucorreductor fue poco frecuente. En cuanto a la biología molecular, un paciente (16.7%) tiene la variante p190 de t(9;22), y el resto (83.3%) tiene la variante p210 t(9;22). Con el monitoreo de la respuesta molecular, a los 3 meses el 50% logra una respuesta adecuada (menos de 10% IS). A los 6 meses, el 66% logra una respuesta adecuada (menos de 1%IS). A los 12 meses, el 66% tenía una respuesta molecular adecuada (menos de 0.1%IS). A ningún paciente se le documentó mutaciones del gen ABL. Se alcanzó una sobrevida máxima de 101.1 meses Leucemia Mielomonocítica Juvenil (n:6) La edad promedio de presentación es de 22 meses. No hay predominancia de sexo. La tasa de incidencia nacional es de 0.53 casos por 100000 habitantes menores de 14 años. La provincia de Guanacaste presenta una incidencia de 4.75 casos, muy por encima a la incidencia nacional. La mitad de los pacientes se presentaron con fiebre y síntomas respiratorios. Dos tercios de los pacientes se les describe esplenomegalia. El hemograma al diagnóstico promedio presenta anemia, leucocitosis con monocitosis, puede haber blastos en sangre periférica y trombocitopenia. Criterios diagnósticos de la OMS (versión revisada de 2016) 1. Hemoglobina fetal aumentada para la edad: promedio al diagnóstico de 21%, Un tercio de los pacientes no cumple este criterio. 2. Monocitos mayores a 1000 células/mm3 en el hemograma: presente en el 100% de los pacientes. 3. Porcentaje de blastos en sangre periférica en menos del 20%: presente en el 100% de los pacientes. 4. Esplenomegalia al diagnóstico: Dos tercios de los pacientes cumple este criterio. 5. Biología molecular, ausencia de cromosoma filadelfia: 100% de los pacientes cumple este criterio. 6. Monosomía del cromosoma 7: Presente en un tercio de los pacientes. Todos los pacientes fueron tratados con ciclos de 22 di¡ías, de citarabina a dosis bajas y 6 mercaptopurina. Se documenta una mediana para la sobrevida global de 9.2 meses. Ningún paciente se llevó a trasplante de células madre hematopoyéticas. Conclusiones: Como grupo, estas leucemias son poco frecuentes, en comparación con sus contrapartes más comunes. Los pacientes, en los tres grupos, se presentan con evidencia de alta carga tumoral al diagnóstico. Los signos y síntomas de presentación son similares a los reportados, pero debe tomarse en cuenta que hasta un tercio de los pacientes con diagnóstico de LMC se presentaron asintomáticos. El hemograma es pilar en el diagnóstico de estas enfermedades y debe evaluarse detalladamente siempre. La LPA es una enfermedad con comportamiento favorable, con buena respuesta al tratamiento a pesar de que la mayoría de los pacientes se presentan con alta carga tumoral. Un cuarto de los pacientes con diagnóstico reciente de LPA desarrolla síndrome de diferenciación, se debe mantener alto índice de sospecha para su manejo oportuno. La principal causa de mortalidad en los pacientes con LPA es el sangrado en sistema nervioso central al diagnóstico. Los pacientes con LMC tienden a tener respuestas moleculares adecuadas y sostenidas con el uso de imatinib u otros inhibidores de tirosín kinasa. No se ha documentado mutaciones del gen ABL en pacientes con respuesta molecular inadecuada, pero se debe de sospechar su presencia en estos casos. Los pacientes con LMMJ tienen una evolución agresiva y sin buena respuesta al tratamiento. Se presentan desde diagnóstico con características poco favorables que comprometen su pronóstico. El tratamiento actualmente utilizado en pacientes con LMMJ no modifica su evolución ni mejora la sobrevida de estos pacientes